由于胰腺及十二指肠位于腹膜后,其损伤并不常见,但创伤后早期症状和体征较为隐匿,各种辅助检查缺乏特异性。因此,早期诊断比较困难。严重的胰腺及十二指肠损伤经常伴随有腹内血管以及邻近多种实质性器官的损伤,并发症的发生率和病死率均较高,如诊断延误或治疗不当,可并发胰瘘、十二指肠瘘、吻合口漏、腹腔内及腹膜后间隙的严重感染和腹腔大出血甚至多器官衰竭死亡。因此,对于胰腺及十二指肠损伤早期作出及时准确的诊断,对降低损伤后严重并发症的发生率和病死率非常重要。

要做到早期诊断,须注意以下两点。一是任何腹部损伤、特别是闭合性损伤均应考虑到胰腺和十二指肠损伤的可能。因此,应仔细了解受伤时状况并细致查体以便获得致伤的可能线索。二是熟悉各种现有的辅助检查手段的诊断敏感度、特异度和准确度,选择合理的辅助检查对早期临床诊断大有帮助。因此,了解胰腺和十二指肠损伤的机制,探讨现有辅助诊断手段对胰腺和十二指肠损伤的价值,对年轻医师面对具体病人诊断时的临床思维可能有益。

  1.胰腺及十二指肠损伤机制

  1.1胰腺损伤发生机制腹部创伤中胰腺损伤并不常见,占闭合性腹部外伤的1%~5%、穿通性腹部外伤的12%,损伤后并发症发生率为30%~62%,病死率为10%~30%。胰腺损伤常见于穿透性损伤中的刀枪伤,而闭合性损伤不常见。大多数闭合性胰腺外伤是外力(如汽车安全带、方向盘,自行车或摩托车车把的作用力)突然直接施加在上腹部,引起对胰腺的挤压造成。

  1.2十二指肠损伤发生机制十二指肠大部分位于腹膜后,损伤发生率也很低。穿透性损伤也是其主要的损伤,大多数由枪炮伤引起。闭合性十二指肠外伤少见,通常由来自于腹部前方力量与脊柱相对挤压十二指肠,产生瞬时高压形成剪力导致。一项大样本研究报道,十二指肠损伤中,穿透性损伤占77.7%,闭合性损伤占22.3%,其中74.6%的穿透性损伤为枪伤所致,77.3%的闭合性损伤为交通事故引起。此外,由于十二指肠邻近周围器官和大量血管,十二指肠损伤常合并其他器官损伤,其中合并胰腺外伤占11%~28%。胰头或胰颈损伤病人尤其容易发生十二指肠破裂。

1.3胰十二指肠损伤程度的分级标准当前胰腺及十二指肠损伤程度有较多的分级标准。既能够指导治疗,又可以很好地预测胰腺及十二指肠外伤后的并发症发生率和病死率,则是较为理想的分级标准。目前沿用最多的仍然是年美国创伤外科学会(ASST)分级标准。

  2.胰十二指肠损伤早期诊断

  胰腺及十二指肠损伤早期常无特异性症状和体征,但因所致原因的不同其诊断难易程度有较大差异。开放性损伤常能较快诊断,多能得到及时处理,但是闭合性损伤往往诊断较为困难,因为损伤早期胰酶尚未激活,胰腺外分泌功能受到抑制,无明显特异性症状和体征。此外,闭合性损伤常被合并的其他腹部器官损伤的症状和体征所掩盖,使其早期诊断更加困难。

  2.1病史、症状及体征详悉病史对于探寻胰腺和十二指肠损伤的线索非常重要,特别是闭合性损伤。车祸导致的腹部损伤中,如摩托车或自行车在撞击中车把手击中腹部既可以导致胰腺损伤,也可能导致十二指肠损伤,或两者合并损伤。笔者曾亲历这3种情况,1例为胰腺颈部断裂伤,1例为十二指肠第4段破裂>肠周径3/4,1例为胰腺断裂伴十二指肠横段裂伤。而汽车撞击后导致的驾驶员受伤,除了其他部位的损伤如骨折等,方向盘对腹部的撞击往往带来更为严重的结果,由于位置特殊,胰腺和十二指肠损伤较为常见,且更为严重,同时可能伴有其他器官破裂出血。笔者诊治的1例病人,不仅胰头毁损和十二指肠破裂,同时伴有多处小肠和系膜破裂以及脾脏破裂出血。另外一种情况,如生活中腹部碰到有棱角的物体如桌角所致的胰腺损伤,可能体征轻微,常易被忽略。如年的雅安地震中,一名学生在逃生中腹部撞击到桌角,导致胰腺颈部完全横断,直至伤后第3天才被诊断。因此,腹部有受伤史、上腹部有压痛均应考虑到胰腺和十二指肠损伤的可能。如果腰背部有水肿、压痛则胰腺和十二指肠损伤的可能性更大。凡病史和体征提示胰腺和十二指肠损伤者,应根据情况和病危程度选择相应的检查。在极其危重的情况下,不应局限于辅助检查的证据,而应直接送手术室进行抢救性剖腹探查。如果生命体征稳定并且其他情况也良好,选择恰当的辅助检查很有必要,可避免不必要的剖腹探查。

  2.2血清淀粉酶和脂肪酶测定血清淀粉酶升高对于胰腺及十二指肠损伤有一定的诊断价值,但是其特异度和敏感度较低。因为唾液腺损伤、肝脏损伤、头面部损伤以及醉酒病人淀粉酶常升高。一些无症状的腹部外伤病人也会出现血清淀粉酶升高。因此,不管是血清淀粉酶间断升高还是持续性升高,它对于胰腺及十二指肠外伤的预测性均较差。在胰腺损伤早期,胰腺分泌功能会暂时受到抑制,此时淀粉酶可不升高。因此,严重的胰腺挫裂伤升高的淀粉酶可以迅速降至正常。研究发现,人院时只有70%的穿透性和30%的闭合性胰十二指肠外伤病人才出现血淀粉酶升高。>35%的胰腺主胰管完全损伤病人血清淀粉酶在正常水平,也有部分十二指肠外伤病人血清淀粉酶水平正常。此外,血清淀粉酶水平的升高在胰十二指肠外伤病人中具有时间依赖性,闭合性胰腺外伤病人受伤3h后,血液淀粉酶水平升高显著,增加了胰腺外伤诊断的准确性,持续性或进行性升高的淀粉酶能够在一定程度上预测胰腺损伤,但是并不能预测损伤的严重程度。因此,早期血清淀粉酶的升高能在一定程度上提示胰腺及十二指肠损伤,但血清淀粉酶正常并不能完全排除损伤的可能,其升高水平不能作为剖腹探查的依据。

  血清脂肪酶水平对于诊断胰腺外伤的价值类似于淀粉酶。常规检测血清脂肪酶对于胰腺及十二指肠损伤预测价值较低。

  2.3诊断性腹腔灌洗尽管诊断性腹腔灌洗对于体格检查不能明确诊断的腹部外伤病人具有一定的诊断价值,如诊断性腹部穿刺或灌洗抽出黄色胆汁样液体常提示十二指肠损伤。虽然灌洗液中淀粉酶对于诊断胰腺损伤比血液中淀粉酶具有更高的敏感度和特异度。但对早期胰腺及十二指肠损伤病人诊断价值有限,因为研究发现即使腹腔灌洗液中淀粉酶水平>20U/L,也会经常导致假阳性或假阴性结果。

  2.4影像学检查

  2.4.1医院,腹部超声检查是腹部外伤的首选检查手段。但其很难早期诊断胰腺外伤,约有1/3的病人会被漏诊。实时对比增强超声提高了在急诊条件下对于胰腺外伤的诊断敏感度,但其依然不能替代CT的诊断。

  2.4.2腹部X线检查腹部X线检查对胰腺外伤病人没有任何特异性。当前仅18%~20%的胰腺外伤病人腹部X线检查有阳性发现。当发现低位肋骨骨折、血胸、气胸、血肿、胆道积气、右肾周积气、膈下游离气体以及右侧腰大肌阴影消失或脊柱侧弯改变等在一定程度上提示胰腺及十二指肠外伤。若病情许可,可口服泛影葡胺后摄片,腹腔内有造影剂外漏常提示十二指肠损伤。因此,腹部X线检查早期诊断胰腺及十二指肠外伤价值有限。

  2.4.3腹部CTCT被认为是生命体征平稳的腹部闭合性外伤病人重要评估手段。CT对组织分辨率高,胰腺轮廓、密度及左肾前筋膜情况清晰可见,对胰腺损伤及腹部复合性损伤的诊断特异度和敏感度分别是98%和90%。但须注意,胰腺外伤后12h内进行CT检查,部分病人可能改变微小或表现正常,CT扫描可能无法检测到密度的变化。因为CT诊断胰十二指肠外伤准确性会随着时间增加,因此,行重复的腹部CT检查是必要的。多排CT能更好地显示病变部位,其特异度为99%,敏感度达92%~98%,有助于胰腺损伤的早期诊断,对胰腺损伤并发症的判断有重要价值。但是CT扫描不利于重症病人的复苏,因此,只有当血流动力学稳定以及检查配合的病人是合适的。总之,CT检查对于胰腺及十二指肠损伤是一种很有效的检查方法,应当将其作为胰腺及十二指肠损伤早期诊断的首选方法。

2.4.4腹部MRIMRI检测胰腺外伤可以得到和腹部CT类似的直接和间接征象。与CT不同,磁共振胰胆管造影(MRCP)可以用来评价胰腺外伤中胰管完整性,是一个较好的替代内镜逆行胰管造影(ERCP)的非侵入性检查方法。MRCP能够比ERCP更快和更容易获得影像,可以显示整个胰腺实质和胰管的解剖,以及异常积液和中断的胰管。因此,MRCP是评价胰腺导管的非常有用的工具,特别是在ERCP不能进入和显示的节段。

2.4.5ERCP临床上,ERCP正在越来越多地用于胰腺外伤诊断,尤其是CT发现难以确定胰腺外伤的情况。它被认为是最准确的诊断胰管外伤的方式,尤其是对于有胰管损伤延迟表现的病人,主胰管损伤的术前确诊不易,手术探查也容易漏诊,对临床疑有主胰管损伤者或要在术前明确胰管的完整性者,可行ERCP检查对胰管造影进一步确诊。ERCP对判断胰管损伤的准确率达到%,是目前诊断胰管损伤的金标准。ERCP能够精确诊断主胰管损伤,相比之下,CT诊断主胰管损伤的精确性只有55%。研究还进一步发现,ERCP能够描述胰管解剖,指导胰腺创伤病人的治疗。Takishima等基于40例胰腺外伤病人胰管造影的发现,提出了一种胰管损伤分级系统(表1),该分级系统在一定程度上可区分胰腺损伤的不同处置方案,可以避免不必要的剖腹手术,并且为病人确定最合适的手术方式。病人有Ⅰ级和Ⅱa级损伤可以非手术治疗,但是Ⅱb级损伤至少需要剖腹引流,而Ⅲ级损伤往往需要外科治疗。但ERCP是一种有创性检查方法,可能引起术后胰腺炎或者胆道感染,另外ERCP在检查中也可能造成胰管内皮损伤,后期引起胰管狭窄,并可能引起导管破裂导致胰漏。

2.5诊断性腹腔镜近年用腹腔镜诊断腹部损伤的报道逐年增多,对胰腺损伤的诊断有一定价值。诊断性腹腔镜对于血流动力学稳定的腹部穿通性或闭合性外伤病人是安全的,但由于胰腺解剖位置及病人合并伤的存在,其应用到胰腺及十二指肠外伤中受到一定限制。

 2.6剖腹探查剖腹探查仍然是诊断胰腺及十二指肠外伤的最终手段,如术前检查高度怀疑损伤,存在腹膜后血肿,腹腔内有血性液体,未发现出血来源等,则应进行剖腹探查。剖腹后若发现大网膜或肠系膜出现脂肪坏死皂化斑;横结肠系膜根部或小肠系膜根部血肿;十二指肠侧腹膜后有胆汁黄染或有黄绿色液体沉积或气体等则提示胰腺和十二指肠损伤的可能性极大。通常需要仔细探查胰腺和十二指肠。

探查胰腺时,应在直视下认真检查有无胰腺损伤及损伤程度,任何胰腺表面的腹膜后血肿,均应切开胰腺被膜清除血肿并冲洗,以明确胰腺损伤情况。发现胰腺损伤后,要判断其损伤程度,而其中最主要的是判断主胰管是否损伤,它直接关系到手术方式的选择和病人的预后。术中有下列情况之一者,即应仔细探查十二指肠各部,以确定有无损伤,十二指肠表面的腹膜有肿胀、隆起、淤斑、脂肪坏死、积气囊有捻发感;腹膜后有胆汁黄染或有黄绿色液体沉积;血肿位于横结肠系膜根部以上或观察血肿范围进行性增大者。

  3.结语

  总之,胰腺及十二指肠损伤常为多发伤,早期诊断较困难,凡有上腹部、中上腹部钝性撞击伤或严重挤压伤病史,出现剧烈腹痛、恶心、呕吐,有明确腹膜刺激征者应高度怀疑胰腺及十二指肠损伤的可能,在情况允许的情况下,结合有关的检查,尽快明确诊断。但需要明白许多检查仅适合于伤情较稳定者,手术探查是急诊抢救性治疗的一部分,也是诊断胰腺及十二指肠损伤的最后和最可靠方法。

参考文献(略)

(来源:全文发表于《中国实用外科杂志》,,35(03):-.作者:刘续宝、熊俊杰单位:医院)

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