张建春,王少华,李媛媛,等.常染色体显性小管间质肾病-肝细胞核因子1β的临床特点和基因诊断[J/CD].中华肾病研究电子杂志,,6(1):20-24.

目的探讨常染色体显性小管间质肾病-肝细胞核因子1β(ADTKD-HNF1β)的临床特点和基因诊断。方法年6月我院收治了1例肾衰竭、接受规律透析的男性患者(12岁),详细总结其临床资料,并利用二代测序技术对患者及其父母外周血进行基因检测。利用Sanger法对突变基因进行验证。结果患者既往“健康”,无明确诱因出现终末期肾脏病(ESRD)。该患者的症状特点为,发育正常,无血尿,轻度蛋白尿,重度贫血,肝酶持续升高。尿蛋白电泳显示肾小管性蛋白尿为主(59.9%),尿糖阳性(血糖正常),尿β2微球蛋白、α1微球蛋白明显升高,显示明确的肾小管间质损伤。B超、CT检查显示双肾多发囊肿。共检测了个肾病相关基因,发现患者HNF1β基因携带1个c.dupC(p.VfsX78)杂合突变。患者父母均未检测到此突变。患者最终确诊为ADTKD-HNF1β。结论HNF1β基因突变为诱发ADTKD的致病突变之一,可引起严重的肾小管间质损伤、多发肾囊肿和肝酶异常,导致ESRD,应引起足够警惕。本病例中该位点基因突变尚未见有文献报道。

常染色体显性小管间质肾病;肝细胞核因子1β;基因突变;终末期肾脏病;肾脏多发囊肿

对象与方法

一、对象

患者男性,12岁。因乏力,呕吐,发现血清肌酐升高20d入院。患儿发病时因“呼吸道感染”出现发热,医院予退热抗炎治疗,当时尿量明显减少(具体不清),血红蛋白57g/L,双肾弥漫性病变,双肾囊性占位(多发)。医院复查:血清肌酐μmol/L,尿蛋白(1+),尿糖(1+),拟诊“肾功能衰竭终末期”给予血液透析、纠正贫血等治疗。患者为足月顺产,否认宫内窒息,否认有高血压、糖尿病、肝炎及相关疾病史。父母健在,家族中无相关疾病史。父母否认近亲婚配。

入院后查体,患者体重32kg,身高cm,发育正常,营养中等,贫血貌,心、肺、腹部无异常。双下肢无水肿。目前为维持性血液透析治疗状态。

二、实验室及影像检查

对患者(先证者)的血、尿进行常规、生化及免疫学检查,肾脏行影像检查。

三、基因检测

在患者及其父母同意的前提下,取患者及其父母外周血进行基因检测。首先采取二代测序捕获突变基因。然后采取Sanger测序进行验证。Sanger测序正向引物序列为TCCGAGAAAGTTCAGACCCAG,反向引物序列为TCTCCGTTTCTTTACACTTGCC,PCR每一反应体系为50μl,加入模板,引物,DNA聚合酶,四种dNTP,一种ddNTP。PCR反应条件:首先98℃变性10min,然后94℃变性30s,61.7℃退火1min,72℃延伸1min,35个循环,最后72℃延伸10min。

结果

一、实验室及影像检查

血常规:白细胞5.66×/L,红细胞2.5×/L,血红蛋白68g/L,血小板×/L;血生化:谷丙转氨酶90.3U/L,谷草转氨酶68.6U/L,总胆汁酸3.09μmol/L,总蛋白60g/L,白蛋白37g/L,总胆红素5.81μmol/L,碱性磷酸酶U/L,乳酸脱氢酶U/L,尿素氮31.35mmol/L,肌酐.8μmol/L,尿酸.65μmol/L,血糖4.56mmol/L,总胆固醇3.58mmol/L,甘油三脂1.17mmol/L,钾4.76mmol/L,钠.86mmol/L,氯99.51mmol/L,钙:2.17mmol/L,镁:1.07mmol/L;血清铁15μmol/L,铁蛋白41.7mg/L,转铁蛋白饱和度31%,总铁结合力49μmol/L,不饱和铁结合力34μmol/L;HBsAg(-)HBsAb(+)HCV(-);尿成分分析:蛋白质(1+),隐血(-),白细胞0.7个/HPF,红细胞0.9个/HPF,尿比重1.,尿糖(1+);尿β2微球蛋白13.21mg/L(0~0.3mg/L),尿微量白蛋白53.75mg/L,尿视黄醇结合蛋白11.26mg/L(0~0.75mg/L),α1微球蛋白.79mg/L(0~6mg/L);尿蛋白电泳:管型蛋白(小分子蛋白)59.9%,白蛋白40.1%,球型蛋白0;蛋白定量0.59g/24h。

心电图:窦性心律,正常心电图。

彩超:左肾大小9.2cm×3.9cm,右肾大小约:10.1cm×4.1cm,双肾边缘轮廓欠清,包膜略增厚,欠光滑,实质厚约1.3cm(右),1.2cm(左),回声增强,皮髓质分界欠清,肾窦回声减低,肾结构欠清,双肾内均可见多个无回声囊腔,较大两个囊肿分别为2.1cm×1.6cm、2.8cm×2.4cm,符合双肾弥漫性损害,双肾多发囊肿(图1)。双侧睾丸、附睾大小形态、结构回声未见明显异常,血流信号如常,双侧精索静脉未见明显迂曲扩张。

肾脏CT:双肾轮廓不光滑,右肾大小为4.6cm×4.5cm×8.4cm,左肾大小为3.6cm×4cm×7.4cm,双肾实质内见数个大小不等囊状水样低密度灶,CT值10HU,最大者径线为2.7cm×2.2cm。囊壁不规则,厚薄不均,可见囊肿间条状及岛状肾实质(图2)。腹膜后及盆腔未见增大淋巴结。扫描层面所示肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾上腺未见明显异常。影像学诊断:双肾多发囊肿。

二、基因检测

共检测了个肾病相关基因,如表1所示。在检测的肾病相关基因中,发现患者肝细胞核因子1β(hepatocytenuclearfactor1β,HNF1β)基因携带1个杂合突变。Sanger测序验证结果如图3、表2所示,突变位点为chr17(-36061),突变位点插入了一个碱基C,使得插入位点后氨基酸密码子发生了移码突变,并且在突变位点翻译78个氨基酸后终止(p.VfsX78),导致蛋白质翻译提前终止。父母中均未检测到此突变(图3)。

患者最终诊断为,常染色体显性小管间质肾病-肝细胞核因子1β(autosomaldominanttubulointerstitialkidneydiseases-HNF1β,ADTKD-HNF1β),双肾多发囊肿,肝功能损害,终末期肾脏病(ESRD)。目前规律血液透析(3次/周),并给予降压、抗贫血、保肝及对症等治疗。

讨论

HNF1β,又名转录因子2(transcriptionfactor2,TCF2),是一种人类基因。人HNF1β基因定位于染色体17q12[1],有9个外显子组成,全长约23.8kb。HNF1β基因在肾、胰腺、肝、生殖道、脑和消化道的胚胎发育上发挥重要作用。HNF1β基因突变包括错义突变、移码突变、无义突变和整码突变[2]。HNF1β基因突变所致相关疾病的早期报道为肾囊肿和年青发生的成年型糖尿病(maturity-onsetdiabetesoftheyoung5,MODY5)[3],肾功能减退常在糖尿病之前,故以往称为肾囊肿和糖尿病综合征(renalcystsanddiabetes,RCAD)。依据2年KDIGO专家共识建议将其命名为ADTKD-HNF1β[4]。近年来对HNF1β基因突变所致疾病的临床表现有了更全面深入的认识,尽管HNF1β相关肾脏疾病较为多见,但常为多脏器和多系统受累。HNF1β基因突变的临床表现可呈孤立的肾脏病变,如多发囊肿、肾发育不良或畸形,偶见马蹄肾等[5-6];更多见为多脏器和系统性表现,肾、肝、泌尿生殖道、内分泌、精神、神经和肠道等异常。HNF1β基因突变相关的肾脏疾病最为常见,包括:肾脏多发囊肿[7-8]、低镁血症[9]、低钙尿症、高尿酸血症和痛风的早期发作[10]等,HNF1β基因突变相关的肾外疾病包括:MODY5[11]、肝酶升高[12-13]、先天性泌尿生殖道异常[14-15]、胰腺外分泌异常、精神迟钝和孤独症、异常甲状旁腺亢进、癫痫症等。近年来有研究发现成人不明原因的终末期肾脏病(ESRD)患者中,HNF1β基因突变占9%[2],HNF1β基因突变在ESRD的病因诊断中越来越受重视。

本例患者的临床特点为,发病时间短,发现即为ESRD,伴持续性肝酶升高;实验室检查为少量蛋白尿,无血尿,血浆白蛋白无明显降低,即肾小球损伤的临床症状不突出;患者尿β2微球蛋白、α1微球蛋白明显增高,尿蛋白电泳小分子蛋白显著升高(59.9%)并伴有低比重尿等均显示肾脏损害以肾小管间质损伤为主;双肾B超及CT形像学检查显示双肾多发囊肿。基因检测,发现患者HNF1β基因有1个杂合突变c.dupC(p.VfsX78),突变位点插入了一个碱基C,使得插入位点后氨基酸发生了移码突变,综合上述可明确诊断为ADTKD-HNF1β基因杂合突变。因患者父母中均未检测到此突变,故该患者HNF1β突变为新生突变,经HGMD专业版数据库多次核查和复核,该位点基因突变未见文献报道。

本病需与多囊肾、髓质海绵肾、家族性青少年高尿酸血症肾病和髓质囊性病相鉴别:①常染色体显性多囊肾病:常于青中年时期被发现,多有多囊肾的家族史,致病原因为PKD和PKD2。肾脏体积显著增大,肾皮质、髓质布满无数大小不等囊肿,常合并多囊肝、腰痛、肾结石、血尿和高血压等症状,根据临床及影像学检查一般不难鉴别。②髓质海绵肾:多数无家族史,呈散发性,故多数学者认为该病为先天性发育异常。髓质海绵肾出生时即有,常在青中年出现反复血尿特别是肉眼血尿,伴尿路感染,时而发现小结石排出、甚至肾绞痛。腹部平片可见肾髓质区成簇的多发结石和(或)囊肿钙化,在乳头区呈放射性排列。静脉肾盂造影可见髓质集合管囊性扩张,造影剂充盈呈葡萄串或花球样改变。髓质海绵肾预后一般良好。依据髓质海绵肾的特征性医学影像学改变,发病年龄ESRD的发生与否、临床特点等,可与HNF1β基因突变变相关肾病相鉴别。③家族性青少年高尿酸血症肾病:致病原因为尿调节素基因突变,大多数患者有高尿酸血症,常伴痛风,无或轻微蛋白尿,无活动性尿沉渣异常,20~40岁发展为ESRD。病理改变呈非特异性慢性肾小管间质肾病,肾皮髓交界处可见肾小管嚢性扩张。上述临床病理改变及遗传方式与HNF1β基因突变相似,但后者常为多脏器受累,如肝酶升高、MODY5、低镁血症、泌尿生殖道异常、甲旁亢和孤独症等有助于区别;FJHN致病基因尿调节素与HNF1β检测可予以最终确诊与鉴别[16]。④髓质囊性肾病2:常有高尿酚血症和痛风,在皮髓质处可见肾囊肿,但发病相对较迟,40岁后才进展为ESRD。鉴别诊断或确诊需通过相应突变致病基因检测而确定。

综上所述,本文在国内首次报道了HNF1β基因c.dupC(p.VfsX78)位点突变所致ADTKD-HNF1β。该患者青少年期即进入ESRD,显著性的小管间质损害,双肾多发囊肿及肾萎缩和肝酶持续升高;该患者的父母接受了个肾脏相关基因的检测,检测结果显示患者的HNF1β基因发生了移码突变,而其父母均无此突变,表明其为HNF1β基因的新生突变,属常染色体显性遗传。因HNF1β基因在肾、肝、胰腺、生殖道和内分泌等重要脏器的胚胎发育中发挥重要作用,故该基因突变是不明原因的ESRD,尤其是不明原因肾小管间质病变的重要病因;此外,HNF1β基因突变还可引起肾外多脏器和系统性疾病,具有广泛的临床表型。认识、重视和及时检测HNF1β基因突变是避免误诊HNF1β基因突变相关肾小管间质肾病和肾外疾病的关键手段。

参考文献(略)

张建春,王少华,李媛媛,等.常染色体显性小管间质肾病-肝细胞核因子1β的临床特点和基因诊断[J/CD].中华肾病研究电子杂志,,6(1):20-24.

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