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本文原载于《中华消化外科杂志》年第12期

胰腺是人体第二大消化腺,位于胃后方,在第1、2腰椎的高处横贴于腹后壁,由于位置较深,加之前有肋弓、后有脊椎的保护,所以其受损伤几率较低。胰腺损伤的总体发生率约占腹部创伤的4%,在钝性腹部创伤中其发生率为1%-5%,在穿透性腹部创伤中其发生率为12%。尽管胰腺损伤的发生率低,但由于早期诊断较困难,加之并发腹腔出血、感染、胰液漏、肠瘘的几率较高,故病死率高达9%-34%,若合并十二指肠损伤,病死率可达40%-50%[1]。因此,胰腺损伤的治疗在腹部创伤的整体治疗中占据了重要地位。近10年来,随着创伤治疗理念的革新以及影像学、重症医学、微创外科的迅速发展,胰腺损伤的治疗理念发生了一些改变。笔者在总结自己所在中心胰腺损伤诊断与治疗经验的基础上,结合国内外最新研究进展,就胰腺损伤的诊断与治疗提出一些临床医师应予以重视的问题。

1胰腺损伤的诊断

根据致伤原因,胰腺损伤大致可分为钝性、穿透性和医源性3种类型,其中钝性和穿透性胰腺损伤的提法逐渐取代了传统意义上的闭合性和开放性胰腺损伤。穿透性胰腺损伤不难诊断,剖腹探查易发现损伤部位。钝性胰腺损伤早期诊断较困难,其主要原因如下:(l)容易漏诊。胰腺属于腹膜后脏器,前面有小网膜和胃覆盖,在腹部受到创伤情况下,临床医师较少考虑到发生了胰腺损伤。(2)常伴有合并伤。胰腺损伤常同时合并有其他脏器(如肝脏、脾脏、胃、肠等)的损伤,这类患者病情急,其他脏器损伤的症状和体征较明显,往往会掩盖胰腺损伤的症状和体征,因此,易造成漏诊。(3)难以早期诊断。胰腺损伤的严重程度主要取决于有无胰管损伤以及胰管损伤的程度。胰腺损伤早期,出血和胰液外溢被胰腺包膜和后腹膜包裹,患者症状和体征较轻微,且不典型。因此,早期明确胰腺损伤诊断是成功治疗患者的首要环节。

1.1病史和临床表现

钝性胰腺损伤多见于外力突然作用于患者腹上区,将胰腺挤压在脊椎上,进而发生胰腺损伤。腹部创伤患者凡是下述情况均要考虑合并胰腺损伤:(1)车祸伤。交通意外时,机动车迅速制动,因惯性因素患者腹上区撞击于汽车方向盘。(2)高处坠落伤。患者从高处坠落,会主动采取腰部屈曲、肋弓内收的姿势,这种姿势极易使落地瞬间暴发力挤压胰腺。(3)其他暴力伤害。患者处于平卧位,腹部受到重物突然撞击。穿透性胰腺损伤多见于腹上区或腰部刺伤、火器伤患者。医源性胰腺损伤见于胃手术、胆道手术、脾脏切除术、左肾切除术等。胰腺损伤患者早期多无典型临床症状,如有上述创伤史,临床医师应高度警惕患者合并胰腺损伤的可能。一般患者需经过8-12h才出现症状,胰液外溢刺激腹膜出现腹上区疼痛是早期症状;随病程延长,患者可出现进行性腹胀、腰背部疼痛、肩背部放射性疼痛,可同时伴有恶心呕吐。体征主要与腹膜炎相关,表现为腹部压痛、反跳痛和肌紧张等,还可出现腹部膨隆和肠鸣音减弱。是否合并全身症状,与患者胰腺损伤的程度以及是否合并有其他脏器损伤有关。

1.2实验室检测

目前临床上尚无特异的实验室检测指标能准确诊断胰腺损伤,血清淀粉酶这个与胰腺疾病紧密相关的指标在胰腺损伤诊断中的价值存在争议。Takishima等[2]回顾性分析了73例胰腺损伤患者的临床资料,研究结果表明:61例(83.6%)患者受伤3h后出现了血清淀粉酶水平升高,提出了对怀疑胰腺损伤的患者应监测血清淀粉酶水平变化,并注意其延迟效应。Cirillo和Koniaris[3]的研究结果表明:约30%的严重胰腺损伤患者血清淀粉酶水平在正常水平范围内。笔者认为:血清淀粉酶检测在胰腺损伤诊断中灵敏度和特异度均较低,但可以作为常规的筛选和监测指标。凡是怀疑胰腺损伤的患者,无论是否有相关的临床表现,均应动态监测血清淀粉酶水平变化,若其逐渐升高,需考虑是否合并胰腺损伤,并完善相关的影像学检查。血清淀粉酶正常也不能作为排除胰腺损伤的证据。对高度怀疑胰腺损伤而血清淀粉酶正常的患者,可以行腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶检测,如检测结果阳性,对确诊胰腺损伤有帮助。值得强调的是,对于已确诊的胰腺损伤患者,其血清淀粉酶升高的程度与胰腺损伤的严重程度无相关性。需要补充的是,国内外研究者一致认为:血清脂肪酶在胰腺损伤诊断中意义不大[4]。

1.3影像学检查

对胰腺损伤患者的影像学检查主要依靠超声、CT和MRI检查。床旁超声检查因快速、便捷、价廉,可优先考虑。胰腺损伤超声表现为胰腺肿大、边缘模糊和(或)胰周积液。超声检查不足之处是易受胃肠道气体干扰,精确度不够高。EUS检查因不受胃肠道气体干扰,近年来在胰腺损伤诊断获得了较满意的效果。笔者认为:对于病情重,不宜搬运至放射科行CT或MRI检查的患者,可以考虑行EUS检查。CT因不受胃肠道气体干扰,能清晰显示腹膜后脏器,是诊断胰腺损伤的首选方法。对怀疑胰腺损伤的患者,如果生命体征稳定,均应早期行CT检查。CT检查诊断胰腺损伤灵敏度及特异度均可高达85%。胰腺损伤的CT表现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿,脾静脉与胰体部间有液体分隔,腹腔内或腹膜后积液,左肾前筋膜增厚,腹膜后血肿等。但目前的CT检查也存在一定局限性,主要有两个方面:(l)CT检查的时间是决定检查准确性的重要因素之一。如果患者伤后短期内行CT检查,20%-40%的急性钝性胰腺损伤可能出现假阴性[3]。最近一项多中心研究结果表明:即使采用16层或64层螺旋CT进行扫描,≥40%的胰腺损伤患者会被漏诊[5]。(2)CT检查对判断胰管损伤的价值不大[6]。是否合并胰管损伤是胰腺损伤患者预后的关键因素,因此,对胰管损伤的判断尤为重要。目前临床上能较好判断胰管损伤的检查只有MRCP和ERCP。过去,作为侵入性检查的ERCP是判断胰管损伤的唯一方法。近10年来,MRCP已广泛应用于胰管损伤的诊断,并获得满意效果。因此,当初始影像学检查不能确定是否存在胰腺损伤和胰胆管损伤时,MRCP可作为进一步检查的首选。ERCP除了具备诊断胰胆管损伤的功能,更具有治疗的作用。

1.4剖腹探查

尽管影像学检查为早期诊断胰腺损伤发挥了极大的作用,但仍不能忽视剖腹探查在诊断胰腺损伤的作用,尤其是急诊行剖腹探查的创伤患者。急诊手术时,凡出现腹膜后血肿、积气,大网膜等皂化斑或十二指肠周围胆汁染色患者,应怀疑胰腺损伤的可能,施行针对胰腺的探查是必要的。探查的要点如下:(1)一般选择经胃结肠韧带入路,切开胃结肠韧带的无血管区,向两侧分离,达幽门和脾门附近,将胃向上、横结肠向下牵开,充分显露胰腺,进入胃网膜囊检查胰颈、体和尾部。如果怀疑胰头合并十二指肠损伤,可采用Kocher法,切开十二指肠降部外侧的腹膜,暴露胰头后方。(2)注意胰腺包膜有无裂伤、出血点和血肿。(3)探查主胰管应使胰腺充分游离,从前后两面观察,若见无色液体溢出,可基本判断为主胰管损伤。损伤越接近胰头部,无色液体溢出越明显。为进一步明确诊断可行胰管造影或注射亚甲蓝。

2胰腺损伤的分级

对胰腺损伤分级是规范其诊断与治疗的关键内容。多个国家都制订了胰腺损伤的分级标准,如Fery和Wardell分级法、Takishima分级法、Lucas分级法和Smego分级法等。目前使用最广泛的是美国创伤外科学会(AAST)提出的器官损伤分级(organinjuryscale,OIS),简称AAST-OIS。AAST-OIS以胰腺损伤的部位、是否合并胰管损伤和胰腺裂伤的深度为标准,将胰腺损伤分为5个等级(表1)。该分级法的优点在于能够与其他脏器损伤分级交互关联,并且可以融合到更为复杂可预测患者预后的创伤评分系统,如创伤严重度评分(ISS)或创伤评分与创伤严重度评分(TRISS)。需要指出的是,上述有关胰腺损伤的分级法是基于解剖学的分级,并未纳入患者的生理指标,因此,有研究者主张将一些生理指标纳入评分。笔者认为:对伤情严重,需要入住ICU的患者,可同时进行APECHEⅡ评分,有利于进一步评估伤情并指导治疗,更便于出院后的长期随访。

3胰腺损伤的外科治疗

目前,胰腺损伤的保守治疗基本上局限于AAST-OIS中的I、Ⅱ级,即对临床症状较轻、无腹膜炎及休克体征、影像学检查未发现主胰管损伤患者,可考虑行保守治疗。保守治疗期间应密切观察患者病情,尤其要动态行影像学监测(床旁超声或CT、MRI检查),如患者病情加重,出现阳性体征,须考虑进一步行手术或微创外科治疗。近年来,各胰腺外科中心陆续报道了采用保守或微创外科技术治愈胰腺损伤的患者,但以手术治疗为核心的综合治疗仍是胰腺损伤最重要的治疗方法,尤其是AAST-OISⅢ级以上的患者,及时剖腹探查是降低并发症发生率、提高治愈率的关键。

3.1手术方法的调整

近10年来,损伤控制原则逐渐贯穿于严重创伤的治疗过程,该原则同样适用于胰腺损伤的治疗。损伤控制理论将严重创伤的治疗分为3个阶段:第1阶段为抢救生命的简单手术;第2阶段为ICU复苏;第3阶段为确定性手术。对于AAST-OISⅢ级胰腺损伤患者,首次手术应以迅速控制出血和污染为目的,包括合并的肝脏破裂修补、脾脏切除、消化道破裂修补和充分引流,要做到宁简勿繁,避免施行大范围的、复杂的胰腺手术。患者进入ICU后,应维持好内环境稳定,积极预防死亡三联征(低体温、凝血功能障碍和酸中毒)的出现。患者在ICU病情稳定后,再次行影像学评估,方可施行确定的胰腺手术。一般来说,首次与再次手术时间间隔为48-96h,其目的在于避免过长的时间导致局部过多粘连而增加再次手术时的解剖难度。

3.2分级手术

控制出血、清除坏死胰腺组织、处理断裂胰管、充分进行胰周引流是总的手术原则。具体到每一例患者,应根据其AAST-OIS级别采取不同的手术方法。I、Ⅱ级:如前所述,可先尝试保守治疗,如果保守治疗失败,有手术指征患者须尽早手术。术中清除坏死的胰腺组织及血肿,仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管,若无明显胰管损伤则放置引流管。I、Ⅱ级:不建议行胰腺被膜缝合,以免术后发生胰腺假性囊肿。Ⅲ级:可行胰体尾切除术,并根据具体情况决定是否保留脾脏。切除病变时要考虑到胰岛的数量,防止术后出现胰腺功能不全,一般来说切除85%的胰腺,术后不会出现明显的胰腺功能不全[7]。Ⅳ级:位于肠系膜血管右侧的胰腺断裂,可关闭胰腺近端,远端与空肠行Roux-en-Y吻合术(图la),以利于保留胰腺功能;怀疑近端胰管有回流障碍患者,若断端近端有足够胰腺组织可供保留,亦可采用远端胰腺切除术,近端与空肠行Rouxen-Y吻合术(图lb);怀疑近端胰管有回流障碍患者,远近端可分别与空肠吻合(图lc),从而防止术后发生胰液漏。位于肠系膜血管左侧,Ⅳ级:胰腺损伤累及壶腹部,应按V级损伤处理。V级:根据具体情况采用十二指肠旷置术、改良十二指肠旷置术或胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术是广泛胰头部严重损伤合并严重十二指肠和胆道损伤的手术方法,手术创伤大,患者病死率高,应严格掌握手术指征。

3.3桥接法治疗主胰管断裂

上述分级手术治疗胰腺损伤可概括为病变清除和消化道重建。近年来,笔者尝试使用桥接法处理主胰管断裂,获得较满意效果[8]。首先修整胰腺断面,用0.9%NaCl溶液冲洗断面,确认无出血后,在断端两侧分别找到近端和远端主胰管(图2a、2b)。然后将直径为2mm的硅胶管从远端主胰管置入作为标记,近端主胰管则置入直径为1mm的斑马导丝,并沿胰头方向放置20cm以上(图2c),该过程无阻力。在距屈氏韧带下方20cm处戳孔置入十二指肠镜,向上找到十二指肠乳头开口,镜下见斑马导丝从十二指肠乳头处引出,证明近端主胰管通畅,斑马导丝未进入假道。十二指肠镜将斑马导丝从空肠开口处引出,沿导丝置入鼻胆管(图2d),自十二指肠乳头逆行进入主胰管近端断面,拔除导丝和胰腺断面远端主胰管内标记的硅胶管。将从近端主胰管引出的鼻胆管插入远端主胰管,至底部后外拔1cm(图2e)。最后,将鼻胆管与远端主胰管壁用4-0可吸收缝线固定,对合断面并行U型缝合(图2f),完成桥接过程。该方法是从经ERCP放置胰管支架治疗合并胰管断裂的胰腺损伤受启迪而来,其优点在于避免了消化道重建。但由于目前报道病例数较少,缺乏大样本的临床随机对照研究,该技术的安全性及有效性尚待进一步观察和评估。

4胰腺损伤的微创治疗

随着微创外科的迅速发展,各类微创技术也运应用到胰腺损伤的治疗中,这些新的方法在胰腺损伤及其并发症的处理获得了一定效果。

4.1腹腔镜

腹腔镜作为一种微创检查和治疗方法,在腹部创伤治疗中的报道逐年增多,其对胰腺损伤的诊断有较大价值。腹腔镜下可以明确患者有无胰腺创伤、损伤程度、是否合并其他脏器损伤,同时对制订手术方案有一定指导意义。但由于胰腺位置深在及合并伤等因素,腹腔镜技术在胰腺损伤的治疗中尚受到很大限制。

4.2经十二指肠镜胰管支架置入治疗胰管断裂

该方法适用于确诊或高度怀疑合并胰管断裂的胰腺损伤患者,是内镜外科治疗胰腺损伤的主要方法。通过该方法置入的胰管支架可支撑并连接断裂的胰管,降低胰管内压,防止胰液漏的发生,从而达到促进胰腺断面愈合的作用。该方法最早由Kim等[9]报道。该研究组对11例合并胰管损伤的胰腺创伤患者进行了剖腹探查和内镜治疗的比较,其中8例行手术,3例行十二指肠镜下胰管支架置入,术后随访3个月,3例内镜治疗患者恢复良好。笔者所在中心采用该方法治疗合并胰管断裂的胰腺损伤患者9例,均恢复顺利。

4.3超声引导下经皮置管引流联合胆道镜清创治疗创伤性胰周积液和(或)脓肿创伤性胰周积液多发生于胰腺损伤以后,是创伤性胰腺炎常见并发症之一。创伤性胰周积液及其后续并发感染,甚至转化为脓肿是胰腺损伤后期患者死亡的原因之一。近年来,升阶梯治疗在处理坏死性胰腺炎上取得较大进展[lO]。笔者所在中心在国内较早开展经皮置管引流联合胆道镜清创治疗胰周感染,获得满意效果,并采用该方法成功治愈创伤性胰周脓肿患者6例[11]。该方法最大的特点是微创,不仅临床疗效可靠,而且避免了开腹及腹腔镜清创手术的诸多弊端,符合目前损伤控制的外科理念。

5胰腺损伤的并发症

胰腺损伤并发症发生率较高,为20%-40%。其并发症的发生主要与胰腺损伤的部位、范围、临床病理类型、有无休克、是否合并其他脏器损伤及其严重程度、手术方式、术者的临床经验及技能有关[12]。

胰液漏是胰腺损伤最常见的并发症。胰液漏的发生有以下2个显著特点:(l)胰头部损伤患者发生胰液漏比胰体尾部损伤患者多见,这与胰头部主胰管较粗,胰管内引流的胰液量大及胰头部损伤的手术不易彻底有关。(2)正常胰腺损伤患者发生胰液漏较多见,而有慢性胰腺炎或胰腺纤维化的患者发生胰液漏则相对较少。腹腔脓肿的发生率约为25%,与胰腺损伤的范围、程度、合并胃肠道损伤、腹腔引流不畅及胰液漏有关。早期腹腔内出血多来自胰腺创面出血,晚期出血多由于腹腔内大血管被胰液腐蚀破裂所致。偶见持续胰液漏、腹腔内感染同时发生腹腔内出血,这种情况很难处理,患者病死率极高。胰腺损伤后患者出现腹上区痛,伴麻痹性肠梗阻体征,血清淀粉酶水平升高,应考虑创伤性胰腺炎。胰腺假性囊肿发生率为20%,大多由于未行手术治疗或术中未发现胰管损伤或胰液积聚于裂伤的胰腺实质中未得到充分引流所致。由于患者胰腺损伤严重或切除过多,可发生胰腺功能不全。外分泌不足主要表现为腹胀、脂肪泻;内分泌不足表现为高血糖、高尿糖。

6结语

随着医学工程学的进步,先进的手术设备和材料也提高了胰腺损伤的手术成功率。笔者认为:依托循证医学的方法全面科学总结胰腺损伤的诊断与治疗经验,不断融入新的方法,必将提高我国胰腺损伤诊断与治疗的整体水平。

参考文献(略)

(收稿日期.-10-10)

(本文编辑:王雪梅)

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