本期的主题是急性冠脉综合征(ACS)的诊断和治疗,ACS的核心问题是动脉斑块破裂,但是其临床表现多样,包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI),如何诊断在临床上具有挑战性,下面我们会结合几个病例来阐述。

病例1

从成功抢救的病例看团队建立的重要性

病例1:患者男性,60岁,白人。吸烟史,无其他特殊病史。因心脏骤停启动心梗抢救警报(HeartAlert)经救护车到急诊科。

急诊前约20min患者自觉胸痛,医院。路上因胸痛加剧不得不停在路边加油站。急救人员赶到现场时,患者己经心脏骤停无脉搏,急救人员开始心肺复苏(CPR),自动体外除颤器(AED)显示可除颤的心律,除颤1次。

到急诊时,患者已昏迷,深刺激时仅微弱反应,不会说话,气管插管保护气道,心电图(图1)显示STEMI。(该病例由林艳丰医生提供)

欧加福医生:患者心脏骤停合并心室颤动(室颤),这种情况冠状动脉(冠脉)粥样硬化性心脏病(冠心病)的可能性很大。从心电图看有广泛前壁和侧璧的ST段抬高。

曾闽新医生:从心电图考虑有前壁和侧璧心肌梗死(心梗),但需酶学支持。

陈天宝医生:除了急性前壁心梗,还有其他什么鉴别诊断?

欧加福医生:这个问题很好!心电图ST段抬高并不等于急性心梗。病史、查体和常规生化都很重要。这例患者常规生化如何?

林艳丰医生:常规生化没有明显异常。

欧加福医生:该患者合并室颤,所以还是考虑心梗的可能性大。

谢党赐医生:急性STEMI时间就是生命,医院min内通血管。

陈跃峰医生:院外心脏骤停复苏后的患者常规进导管室。

欧加福医生:患者有心脏骤停昏迷,还应该做什么?

陈跃峰医生:我们认为应马上低温疗法,尽量减少心脏骤停后的脑损伤。

欧加福医生:患者接受了什么治疗,请继续介绍。

林艳丰医生:患者立即被送入导管室,行经皮冠脉介入治疗(PCI),缓解冠脉左前降支阻塞,置入裸金属支架(BMS)。患者于16:15到达急诊,16:18做了心电图,16:20行气管插管,16:48行PCI;就诊至球囊扩张时间(Door-to-balloontime)为33min。

朱鹏立医生:这个病例提示如何建立院前-急诊-导管室-冠心病监护病房(CCU)的畅通渠道,注意各个环节的功能和作用。

谢党赐医生:美国在这方面的经验能否介绍下?

林艳丰医生:心梗抢救警报(HeartAlert)团队的建立很重要。心梗抢救警报可由各环节医护人员激活,比如院外的急救医学服务团队(EMS)、医院急诊科或院内查房的医护人员,回应警报的抢救团队包括急诊科医生、心脏介入医生以及心导管抢救室的医护人员。本例患者经EMS启动心梗抢救警报,急救人员基于患者症状和简单检查(比如胸痛、心电图改变),医院的急诊科医生。

林艳丰医生:此外,该病例为何置入BMS而不是药物洗脱支架(DES),医院的介入医生认为:DES对于4mm的大血管阻塞没有比BMS更有益处,且我们对患者了解很少,特别是不知道患者有无出、凝血问题。

病例2

无条件PCI,溶栓、转诊要做好

病例2:患者男性,47岁,白人。有高血压、糖尿病、高血脂以及吸烟史,没有按时随诊家庭医生。

胸痛3天,3小时医院,胸痛放射到左肩、左上臂及左上背,心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,肌钙蛋白(cTn)3ng/ml。给予患者溶栓药物替奈普酶,硝酸甘油静脉滴注,医院的急诊科医生立即与附近可以做导管介入的心血管医生联系,患者到达本院。(该病例由林艳丰医生提供)

林艳丰医生:这是1例STEMI患者,但没条件行PCI,需要转院。

欧加福医生:从这例患者转院后的心电图来看,溶栓应该是成功的。

林艳丰医生:是的。患者在本院急诊时,一般情况良好,无胸痛,血液动力学稳定。肌酸激酶同工酶(CKMB)45ng/ml,肌钙蛋白26ng/ml。给予肝素静脉滴注,服用阿司匹林、β受体阻滞剂、氯吡格雷、赖诺普利、他汀类药物。复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联不再有ST-T段抬高,表明静脉溶栓后达到再灌注。

经和心脏介入医生讨论,由于患者胸痛和心电图变化的总时间超过min,且患者目前没有胸痛,心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高己恢复正常。所以,不打算在入院当时做紧急介入治疗,计划入院后第二天上午做择期PCI。但是,如果患者在入院当晚再发胸痛、且有心电图改变时,将做紧急介入。

该患者择期行PCI,冠脉造影示右冠脉中段99%阻塞,置入DES。之后依替巴肽静脉滴注6h,行常规心电图并检测肌钙蛋白,续服阿司匹林、β受体阻滞剂、氯吡格雷、赖诺普利、他汀类药物。

欧加福医生:这是一个很成功的溶栓治疗病例,我觉得择期介入是合理的。大家谈谈应何时做介入?

陈天宝医生:遇到类似患者,医院现在都是溶栓,如果溶栓不成功,马上施行补救PCI;如果溶栓成功,则都在溶栓后3~24h(平均6h左右)行早期PCI(除了极个别患者冠脉造影见罪犯血管开通,但血栓负荷很重怕进一步PCI导致血栓脱落引起无复流)。这种治疗方式预后良好,国内外相关文献也很多。

病例3

肾移植术后STEMI患者

病例3:患者男性,48岁,华人。突发胸痛1h。急诊心电图示下壁心梗,没有累及右室或后壁。当时常规监测生命体征,给予硝酸甘油扩冠及抗栓处理。既往史:多囊肝、多囊肾,右肾术后6年,右肾移植后3年,长期口服环孢素,随访肾功能和尿量正常。急诊8h后转外院行PCI,右冠置入1枚DES,3个月后又置入1枚DES。目前患者长期随访中,无殊不适。(该病例由曾闽新医生提供)

曾闽新医生:在当时无法急诊PCI情况下,对于该肾移植术后患者,如何溶栓?如何抗凝、抗血小板?阿司匹林和氯吡格雷还是负荷量吗?抗凝首选肝素还是低分子量肝素?该患者PCI有什么注意事项?

欧加福医生:这个病例的特殊性在于他是个肾移植术后患者,但如果其肾功能和尿量都正常,应按常规处理,我不觉得他有溶栓禁忌证。

陈天宝医生:这个患者尽管溶栓成功,但我们知道阿替普酶等半衰期很短,血管可能会再堵住,我的意见是立即早期PCI。

曾闽新医生:对于抗凝剂的选择有什么建议吗?

谢党赐医生:对心梗患者,阿斯匹林81mg就行,不需高剂量。低分子量肝素与肾功能有关,肝素与之无关。

曾闽新医生:请允许我小结一下。对于肾移植术后STEMI患者,我们认为只要肾功能正常,及时溶栓后再转诊行PCI还是合理的,溶栓的注意事项与一般患者相同,但是抗凝剂的选择首选肝素而不是低分子量肝素,这样便于监测。这类患者行PCI时更要谨慎预防对比剂肾病,常规透析。

病例4

不接受CABG的高危患者1例

病例4:患者女性,74岁,华人。高血压病史5年,糖尿病病史7年。因突发胸闷、喘憋1h入院。

查体:半坐位,口唇紫绀,双肺湿音及哮鸣音,心率次/分,律齐,未闻及杂音。血压/90mmHg,呼吸30次/分。实验室检查:血气分析pH7.1,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)46mmHg,动脉血氧分压(PO2)55.3mmHg,乳酸12.2mmol/L;肌钙蛋白12.3ng/ml;B型脑钠肽(BNP)pg/ml;D-二聚体1.43mg/L;血糖18.8mmol/L。超声心动图示心腔大小及主动脉内径正常;左室心肌厚度正常,前壁、前间壁中下段心肌运动幅度及增厚率降低,余节段心肌运动稍减弱。射血分数(EF)50%;二尖瓣轻度反流,其他瓣膜未见异常。少量心包积液,双侧胸腔积液(左侧31mm、右侧27mm液性暗区)。(该病例来自医院李旭东医生,由何奔医生提供)

欧加福医生:大家先分析下诊断及下一步处理。

陈天宝医生:乳酸很高。患者平常用什么降糖药?有没有双胍类?

欧加福医生:不清楚。林艳丰医生:肌钙蛋白12.3ng/ml,增高。

曾闽新医生:左主干有问题吧?

陈跃峰医生:患者为缺血引起的急性左心衰竭(心衰)。

欧加福医生:患者有多个危险因素,临床表现有明显的心衰症状,肌钙蛋白高,为NSTEMI合并急性左心衰。超声心动图也提示心梗,应该早期介入治疗。

曾闽新医生:应在主动脉内球囊反搏(IABP)保护下进行。

何奔医生:这个病例按照指南应该早期介入治疗,就是2h内。

陈天宝医生:同意NSTEMI合并急性左心衰,但也要注意是否是平常服用双胍类降糖药,这次应激后乳酸酸中毒加重病情。

欧加福医生:心导管室造影显示患者有严重左主干远端80%~90%狭窄合并多节段左前降支和左旋支严重狭窄,右冠脉中下段90%以上狭窄。点评一下如何处理,选择PCI还是冠脉旁路移植术(CABG)?患者Grace评分分,Syntax评分43分。

陈跃峰医生:患者血压稳定,有条件行急诊CABG。

范大立医生、林艳丰医生、郑景生医生:同意。

何奔医生:但是患者不愿意做CABG。

郑景生医生:给大家点挑战,IABP+高风险的PCI。

病例5

胸痛患者负荷试验的选择

病例5:患者男性,69岁,华人,主诉活动性呼吸困难以及轻度的胸部不适几个月。既往史:高血压,胰岛素依赖的糖尿病,高血脂,伴有由于卒中所遗留的右侧轻瘫。患者最近没有进行有关心脏的检查。

查体:血压/76mmHg,心率81次/分,体重57kg,体质指数(BMI)20kg/m2,心律规则、无杂音、无第3或第4心音,双下肢Ⅰ级水肿。实验室检查:外周血细胞分类计数、代谢全套正常,总胆固醇(TC)mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)80mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)mg/dl。心电图正常,窦性心律。因卒中遗留的右侧轻瘫,对其采用瑞加德松药物负荷试验,单光子发射型断层(SPECT)心肌灌注显像(MPI)。(该病例由郑景生医生提供)

欧加福医生:这例患者也是有多个危险因素,症状可疑心绞痛。选择负荷试验是合理的。

郑景生医生:负荷试验显示患者有中度下壁和下室间隔可恢复性缺血异常,再加上左室短暂性缺血性扩张(TID)分数为1.22,提示多血管的冠心病。该患者进行了心导管检查,DSA显示患者左主冠脉70%堵塞,左前降支90%堵塞。由于患者有糖尿病,左总冠脉、左前降支及右冠脉堵塞,比较适合CABG,其颈动脉血管未见明显堵塞,过几天进行手术。

欧加福医生:负荷试验在冠心病危险分层的地位非常重要。

郑景生医生:我们根据前测冠心病的可能性,即根据患者年龄、性别、症状、病史来选择适当的负荷试验。

运动试验是比较生理性的,可模仿患者通常症状。心电图运动负荷试验有几大优势:广泛使用、无需静脉通道、无辐射、价格相对低廉、已广泛验证。其局限性在于:为了最大限度提高运动心电图测试的敏感性,患者必须能够适当运动,如果患者未能达到85%的最大预测心率,就会减少诊断缺血性心脏病的敏感性。以下情况不适合做心电图运动负荷试验:左束支传导阻滞、起搏心室心律、左心室肥厚伴复极异常、ST段压低≥1mm、心室预激,其他情况还包括地高辛的使用和电解质紊乱导致心电图ST-T段异常。

药物负荷试验不同于运动负荷试验,不依赖于患者自身的能力增加心需氧量。对于不能运动的患者,常用药物负荷试验来评估患者心肌血流灌注情况。药物负荷试验常用药物有双嘧达莫、腺苷、瑞加德松和多巴酚丁胺。药物负荷试验适应证包括:患者不能运动、禁忌运动(严重腹主动脉瘤、主动脉瓣狭窄),左束支阻滞,安装有心脏起搏器,使用药物(地高辛等),心梗(1天,临床稳定)。其禁忌证包括:患有严重哮喘,慢性阻塞性肺疾病(有哮鸣音),低血压(收缩压90mmHg),严重心动过缓(心率40次/分),黄嘌呤、咖啡因摄入12h,24h内使用过氨茶碱,高度房室传导阻滞和病窦综合征。

来源:中国医论坛报。林艳丰、欧加福医生,易莉炜整理。

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