胰腺损伤的处理:来自西部创伤学会关于创伤的重要决定

胰腺损伤由于一系列原因,目前仍然是对医疗界的一大挑战。首先,胰腺位于腹部深部居中的位置,这样的位置为胰腺起到了相对保护的作用,另外胰腺属于腹膜外位器官,一定程度上干扰了损伤的探查。第二,由于胰腺的生理功能,在损伤后并发症的发生率高,延迟诊断和治疗更会增加并发症的发生率。第三,由于胰腺损伤的发生率较低,导致创伤外科医生缺乏相关的经验。因此,在过去的20年,尽管创伤救治和危重症监护有了很大的进步,胰腺损伤的预后仍然相对较差。这是西部创伤协会关于成人胰腺损伤诊断评估和处理的推荐处理方案。这个方案(图.1)以及相应段落的解释代表了一种大多数创伤中心可以遵循的安全有效的方法。

A.胰腺损伤通常是由CT或者剖腹探查时发现的。腹部疼痛,压痛或者具有高危损伤机制的患者在入院时应进行腹部CT扫描。如果患者延迟出现腹部疼痛或者压痛,需要进行进一步的评估。白细胞增多,无法解释的代谢性酸中毒或者发热可能是暗示胰腺损伤的征象。血清淀粉酶和脂肪酶在胰腺损伤诊断中的作用还存在争议,而且无论是胰腺损伤的诊断还是排除胰腺损伤都不能依靠血清酶的水平。胰腺损伤的非侵入性诊断是比较困难的。主要的非手术性诊断胰腺损伤的模型就是CT扫描。CT扫描的结果可能是不易察觉的,尤其是在损伤后的12h内。胰腺损伤的特异性征象包括胰腺的断裂和撕裂伤,腺体的活动性出血以及实质的挫伤,水肿或者血肿。非特异性征象包括胰周的出血和脂肪间隙。上一代的螺旋CT扫描发现胰腺损伤的敏感度和特异度在70%和80%之间。随后的数据提示多层CT(MDCT)在门静脉期进行扫描,不仅诊断胰腺损伤的准确性为%,诊断胰管的损伤同样为%。但是美国创伤外科协会(AAST)最近的一项多中心研究质疑16-MDCT和64-MDCT诊断胰腺损伤的准确性,尤其是胰腺导管的损伤。研究中指出尽管诊断的特异性已经超过了90%,但是无论是诊断腺体损伤还是导管损伤敏感度仅有47%-60%。总之,CT扫描的准确性不仅取决于科学技术还和认为的技术,损伤后至CT扫描的时间,以及临床医师的读片技术有关。如果临床怀疑胰腺损伤,而初始CT扫描正常时,应该重复进行CT扫描。

B.如果CT扫描提示胰腺横断或者胰腺周围广泛积液则要进行开腹探查(LAP)。这些发现都是伴有胰管破坏的高危因素,而胰管损伤又是决定预后的重要因素。

C.随着灵敏度较高的MDCT的广泛使用,很多没有其他进行剖腹探查指证的低级的胰腺损伤被诊断。尽管大多数的并发症是由胰腺导管的损伤引起的,但是对于低级胰腺损伤还是推荐进行非手术处理(NOM)。目前大多数的文献是针对儿童患者的。来自多伦多的一个案例系列报道非手术处理的可行性和安全性。25例患者,在损伤后早期就诊,14例患者存在胰腺的挫伤,其中2例发生了假性囊肿,然后自发的消失了。其余的11例患者存在胰腺的撕裂伤和横断,其中5例发生了假性囊肿,其中4例需要引流。最近,一些研究比较了包括Ⅳ胰腺损伤的手术处理(OM)和非手术(NOM)处理的预后。总体的住院时间是没有区别的。Woodetal报道了在OM之后,21%的发生了胰腺并发症,57%的发生了非胰腺并发症,11%的患者再次入院。对比之下,在NOM的患者中,73%的发生了胰腺并发症,20%的发生了非胰腺并发症,40%的再次入院。逆行胰胆管造影(ERCP)证实存在胰管损伤的患者并发症的发生率较高。Paul和Mooney的多中心研究中报道了在OM和NOM之间总住院时间的没有区别的。OM之后并发症的发生率是45%,NOM之后并发症的发生率是35%。在OM组中,15%的发生假性囊肿,10%的发生胰瘘,15%的再次手术。在NOM组中35%的发生了假性囊肿。因为损伤程度较轻的患者更倾向于进行NOM治疗,因此该研究数据的解释是存在选择性偏移的,必须进行评估长期预后结果的前瞻性研究。虽然目前还没有很多的文献是关于成年人胰腺损伤的,但是这种方法似乎是安全的。Duchesneetal建议对于明显Ⅰ,Ⅱ的胰腺损伤,如果通过磁共振胰胆管成像(MRCP)或者逆行胰胆管造影(ERCP)排除胰腺导管损伤之后可以进行非手术治疗。通过这种方法处理的35例患者中,5例(14%)治疗失败了,3例发生了胰腺脓肿,2例遗漏了肠道损伤。在新英格兰创伤中心进行的多中心试验中,例患者中69例(41%)胰腺或者胰腺十二指肠损伤(96%的是Ⅰ级或者Ⅱ级)患者进行非手术处理,其中7例(10%)治疗失败了。在NOM治疗的报告反复发现的主题包括(a)对于Ⅰ级和Ⅱ级胰腺损伤是可以安全进行非手术处理的;(b)非常重要的是识别Ⅲ级及Ⅲ级以上损伤,也就是伴有主胰管破坏的损伤;(c)主胰管远端的损伤最好进行手术处理,以避免胰管相关并发症的发生。

总之,随着MDCT诊断胰腺损伤的特异度已经超过了90%,CT扫描没有发现胰腺损伤或者表现为非特异性征象,同时患者无症状或者症状较轻进行NOM治疗是合理的。临床症状或体征不断恶化,则须再次进行CT检查,如果存在高等级胰腺损伤或者其他需要手术的损伤的证据则提示进行LAP。胰周积液或者其他非特异性发现应该根据创伤团队和的专业知识和创伤机构可利用的资源进行明确。胰周积液可以通过手术的方式或者经皮的方式进行引流。对胰腺导管进行评估可能揭示是一个Ⅲ级损伤。根据当地的专业经验和资源选择进行LAP还是内镜处理。一些小型的案例系列提示早期的内窥镜下经十二指肠乳头胰管支架植入术获得了良好的结果。但是,Linetal认识到内镜下处理主胰管狭窄的发生率较高,而且在他们的中心,手术处理的并发症反而较低。相比之下,内镜下经十二指肠乳头胰管支架植入对于胰管损伤的晚期并发症更为有效。体积巨大的胰腺假性囊肿可以通过内镜支架植入或者囊肿肠造口术进行处理。胰瘘是需要进行引流的。

D.在轻度损伤的患者和具有明显LAP指证的患者之间的胰腺损伤的患者,由于缺乏相关的数据,因此在这个领域没有强烈的指南推荐。以下一些因素影响决定的制定:1、CT扫描对于识别胰腺导管的损伤(Ⅲ级)并不是完全准确的;2、高等级的损伤和高并发症发生率和高死亡率密切相关;3、延迟进行干预和并发症的发生率高有关。因此,最保守的方法就是早期设法排除主胰管的损伤,因此,如果CT扫描或者临床证据提示可能的胰管损伤,而这些患者又没有进行LAP,应该进行MRCP或者ERCP。由于MRCP是非侵入性的,因此更倾向于使用MRCP进行诊断。如果存在Ⅲ及Ⅲ以上的损伤,该患者则应该进行LAP,这条推荐是鉴于和内镜下经十二指肠乳头胰管支架植入术相比外科处理可以获得更好的结果同时减少空腔脏器损伤的可能性。

E.在LAP过程中对胰腺和十二指肠进行彻底的探查和检查是非常重要的,尤其是存在腹膜后血肿或者结肠系膜上区域的胆汁染色,脂肪坏死或者水肿。术中对十二指肠和胰头部的评估应该以Kocher手法开始,同时将结肠肝曲内翻。这样就可以使得十二指肠第二和第三部分的前后表面暴漏,同时暴漏胰腺头部和钩状突。可将胃结肠韧带切断并将胃向头端牵拉对胰体和胰尾进行检查。此时,插入一根弧形的牵开器则可对胰腺从头至尾的前表面以及从上至下的表面进行探查。如果在胰腺颈部存在广泛的出血,怀疑来源于胰腺后方的门静脉结合点,应毫不犹豫的将胰腺切除。快速的暴漏受损的血管和控制胰腺的出血可以考虑使用吻合装备。沿着胰腺下边界将后腹膜的附件切断,并将胰腺向头端牵拉则可以暴漏胰腺的后表面。另外,将脾脏和胰腺尾部从左侧向中线反折对于对胰腺其他区域的进一步的评估也是一种有效的手法。在穿透性损伤中发生的大多数的损伤可以通过直接的探查而发现。

F.Ⅰ级和Ⅱ级的损伤。对于在手术过程中发现的Ⅰ级和Ⅱ级的胰腺损伤,大部分仅需要外科的止血和引流。即使是不伴有出血的包膜的撕裂可能仅仅需要闭式引流而无需进行修复。引流一定要充分,因为很多轻微的损伤需要引流数天。对于没有胰管破坏证据的撕裂伤进行不必要的修复,可以导致后期假性囊肿的形成,然而大多数限制性的,小的胰瘘都是自限性的可以通过闭式引流进行简单的处理。引流管通常放置几天后移除,直到引流管中的淀粉酶的浓度低于血清中淀粉酶的浓度。如果淀粉酶的浓度升高,应该持续进行引流直到没有胰瘘的进一步的证据。胰腺损伤发生长期的胃梗阻是常见的,即使是轻微的胰腺损伤,因此对于Ⅱ级及Ⅱ级以上的胰腺损伤应该考虑使用空肠造口饲管进行肠内营养。由于大多数标准的管饲营养液会增加胰腺的分泌量和淀粉酶的浓度,低脂肪和高pH(4.5)的要素饮食对胰腺的刺激的较小,尤其适用于针刺导管空肠造口。

G.Ⅲ级的远端横断或者伴有主胰管破坏的胰腺实质的损伤最好通过手术处理,防止胰性腹水或者大的胰瘘的发生。大多数的胰管损伤,对稳定的患者可以通过术前的研究,或者术中发现。胰头和胰体之间的解剖部位是颈部,在颈部的后方有肠系膜上动脉(SMA)和肠系膜上静脉(SMV)的通过。这一解剖分区估计占到了胰腺组织的50%。根据胰腺实质和导管损伤的部位做出治疗的决定(近端/远端)。对于胰腺颈部或者颈部远端的导管破坏可以通过远端切除进行的明确的治疗。对于大多数的患者,远端的切除不会影响患者胰腺的内分泌和外分泌的功能。术中的导管造影不是必须的,正如Memphis团队最近提出临床评估就可以决定主胰管损伤风险的高低。胰管破坏高风险的患者进行远端的胰腺切除,低风险的患者进行闭式引流。Memphis的经验,由于胰腺切除的减少,并发症的发生率似乎是降低的。

胰腺远端切除最大的并发症就是胰瘘,胰瘘会增加感染和代谢并发症的发生率。防止胰瘘形成最佳的手术策略还没有确定。事实上,最经的一项前瞻性RCT研究发现吻合器切除(36%)和手工缝合切除(37%)胰瘘的发生率是相同的。

H.Ⅴ级损伤。指的庆幸的是这种损伤是很少发生的,一旦发生是需要胰十二指肠切除的。该手术的指证通常包括胰头部大规模的无法重建的损伤,包括胰腺内胆管,主胰管近端以及Vater壶腹从十二指肠撕裂同时伴有十二指肠第二部分的毁损。尽管胰十二指肠切除术报道可以获得良好的预后,但是这些患者当时往往处于较差的生理状态,因此,应该初始应用损伤控制策略。Seamonsetal最近加强了建议在损伤控制策略时进行胰腺切除的概念。一旦患者的状况好转,即可进行重建。除了生理状态的改善,还包括组织的改变。这些情况下,由于生理和解剖的原因,和胰空肠吻合术相比更倾向于胰胃吻合术。必须清楚的是使用支架带来的并发症的可能性。

Ⅳ级和Ⅴ级的损伤经常联合十二指肠的损伤。比较倾向于使用Vaughanetal描述的幽门旷置术。十二指肠的损伤被修复并被胃造口保护。完成这个过程,需要在胃大弯侧将胃体切开,直至幽门附近,将幽门从内至外使用非吸收的尼龙线进行缝合,并使用部分空肠进行胃空肠吻合。应该使用比较长的空肠支,避免肠内容反流进十二指肠。如果瘘管已经形成,功能性的末端十二指肠瘘往往较高排出量的侧漏容易处理。在这种情况下往往需要一个空肠造口,保证常规的肠内营养。即使是在末端瘘的患者中,在10-14天后,患者也可以耐受经口饮食。幽门往往在6-12个星期开放,因此不常规做迷走神经切断。

图1.

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