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  胰腺损伤是指外力作用下导致的胰腺创伤,除开放性和闭合性损伤外,还包括腹部手术造成的医源性损伤以及中毒性胰腺损伤等。由于胰腺位置深在,受到损伤的概率不高,占腹部闭合性损伤的1%~4%,在穿透性腹部损伤中约占12%。由于胰腺毗邻上腹部重要血管及器官,因此胰腺损伤常合并有其他器官的损伤,包括胃、肝、小肠、十二指肠、大血管及膈肌等,单纯胰腺损伤较少见。当上腹部受到外力如方向盘、安全带等的冲击挤压,质软的胰腺被挤压到后方坚硬的脊柱,缺乏缓冲,可致胰腺损伤甚至断裂。由于胰腺位于腹膜后,损伤后常无明显临床表现,或因合并其他器官损伤而被忽略。因此,胰腺损伤的误诊、漏诊率较高,大多在因其他器官损伤手术探查时被发现。胰腺损伤常继发胰瘘、腹腔感染、出血等并发症,病情危重,总病死率高达10%~20%,近年来治疗效果并无明显改善,及时诊断特别是正确的处理是改善胰腺损伤病人预后的关键。

  1.胰腺损伤的早期诊断

  上腹部开放或闭合性损伤的病人,应高度警惕潜在的胰腺损伤。密切观察病人的临床表现、恰当的实验室检查和必要的影像学检查有助于胰腺损伤的早期诊断。

1.1胰腺损伤的临床表现胰腺损伤的常见原因是车祸导致的上腹部剧烈撞击,由于受伤过程和腹部体征缺乏特异性,因此,对所有表现有上腹部压痛的创伤病人均应警惕胰腺损伤的可能。胰腺破损严重时病人可能表现有GreyTurner征或Cullen征,但并不常见。对于伤情严重的腹部多发伤病人,往往在确定邻近器官(肝、脾等)损伤时忽略了潜在的胰腺损伤。因此,在对这些病人进行伤情评估时,均勿遗漏胰腺区域的改变。当施行开腹探查手术时,也须仔细探查胰腺,避免遗漏。

1.2实验室检查实验室检查可有白细胞、血清淀粉酶、脂肪酶升高等表现,但对胰腺损伤的早期诊断帮助不大。血清淀粉酶升高对诊断胰腺损伤有一定的帮助,Takishima等研究认为胰腺损伤后血清淀粉酶升高具有时间依赖性,3h以后伤者的血清淀粉酶均出现不同程度升高。然而也有学者认为约30%的胰腺损伤病人血清淀粉酶水平可在正常范围。Bradley等发现73.4%的胰腺损伤病人血清淀粉酶立即升高,动态监测可使其敏感度增加至89.1%;血清脂肪酶的升高与淀粉酶意义相同,敏感度为81.8%;尿淀粉酶水平在伤后早期常不升高,对早期诊断胰腺损伤的意义不大。行诊断性腹腔穿刺时,应常规测定穿刺液淀粉酶含量,有助于提高诊断率。酶学测定并不能反映胰管是否破损,也不能对胰腺损伤的程度作出准确分级,还有赖于必要的影像学评估。

  1.3影像学检查影像学检查对诊断胰腺损伤十分必要。超声检查是最常用方法,但对胰腺的探查常不满意,易受肠气干扰,主要用于联合器官损伤的初步判断或腹腔积液、诊断性穿刺等的引导。腹部增强CT最具诊断价值,诊断胰腺损伤的敏感度及特异度在80%以上,胰腺实质期(延迟35~40s)扫描有助于进一步增加其敏感度。胰腺损伤的CT表现包括胰腺连续性缺失(断裂或撕裂)、胰腺实质水肿或血肿、胰周积液或活动出血、胰腺实质与脾静脉间积血等。有研究显示伤后早期(12h内)行CT检查会遗漏20%~40%的胰腺损伤,可能与胰腺周围水肿、胰腺断面模糊以及胰腺断缘距离过近等因素有关。另一方面,CT对胰管损伤的诊断缺乏特异性,必要时须重复进行或选择磁共振胰胆管成像(MRCP)或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等进一步确诊。

  MRCP有助于评价胰管损伤的部位及程度,目前尚无研究评价其对胰腺损伤的作用。但由于检查所需时间较长,需要病人充分配合,扫描范围较局限等因素,限制了其在急性创伤病人中的应用。对初始检查疑有胰管损伤且病情较平稳的病人,MRCP(尤其是增强MRCP)仍可作为进一步检查的首选。

  ERCP对术前评估损伤分级、判断胰管损伤部位及程度最有价值,必要时还可进行治疗,如放置支架管或置管引流等,但对于血流动力学不稳定的严重创伤病人常难以耐受,同时有增加胆道感染和诱发胰腺炎的风险。因此,ERCP多用于伤情稳定、无其他严重合并伤的病人。此外,手术探查过程中常需行ERCP或胰管造影以明确胰管损伤的部位及程度。

图1胰腺损伤分级(AAST标准)

  1.4手术探查对疑有胰腺特别是胰管损伤的病人,手术探查是防止漏诊的重要方法。对有明确的其他器官损伤或腹腔内出血的病人进行手术探查时,在控制出血并处理已知的器官损伤后,均勿忽略对胰腺的探查。胰腺损伤的特征性表现包括腹膜后胆汁染色、小网膜囊内液体积聚、胰腺表面血肿、胰周脂肪组织皂化斑等。术中应充分切开胃结肠韧带以显露胰腺表面,游离结肠肝曲、横结肠和十二指肠以评估胰头、钩突和十二指肠后方状况,游离脾脏和结肠脾区以充分显露胰尾部,由胰腺下缘分离后方间隙以探查胰体尾部背侧。一旦发现胰腺损伤,需明确损伤的部位、范围、类型和分级,尤其应判断否存在胰管损伤,因为主胰管损伤是胰腺损伤后决定预后的主要因素。术中根据胰腺损伤程度采用不同的胰管造影:经胆囊管或胆总管置管属直接造影技术,有助于评估远端胆总管、近端胰管和壶腹部的完整性;胰管造影可术中行ERCP,亦可术中切开十二指肠,在直视下经乳头插管造影;远端胰腺断裂的病人,可以从胰腺断端找见胰管并插管造影,检查其近端胰管的完整性;对累及胰头部胰管的胰腺损伤病人,可以通过断裂处胰管向远近端分别插管造影,评估远端胰管和壶腹部的完整性。

  2.胰腺损伤分级

  胰腺损伤的分级方法较多,目前应用最广泛的是美国创伤外科学会(AAST)年提出的分级标准,将胰腺损伤分为5个等级。Ⅰ级指不伴胰管损伤的轻微挫伤、撕裂伤或血肿;Ⅱ级为不伴胰管损伤的较大血肿、较深的挫伤或撕裂伤;Ⅲ级指肠系膜上静脉(SMV)左侧远端胰腺的断裂伤或累及主胰管的撕裂伤;Ⅳ级为SMV右侧近端胰腺横断伤或累及壶腹部、主胰管的撕裂伤;Ⅴ级指胰头严重损伤伴主胰管损伤,如图1所示。胰腺损伤中约15%的病人合并胰管损伤,术前或术中明确胰管是否受损非常重要,必要时应施行切除、重建或修复手术。Ⅲ级以上的严重胰腺损伤病人一旦延误治疗,从破损胰管处漏出的胰液可致胰周炎症和脓肿形成,侵袭大血管可致危及生命的出血,是胰腺损伤后并发症发生率和病死率升高的主要原因。

  3.胰腺损伤的治疗

  胰腺损伤处理的总体原则和目标是有效止血、清除失活胰腺组织和充分引流。由于多合并有其他器官损伤,救治时要分清主次和先后,首先控制活动性出血和对重要器官的治疗,积极进行复苏支持。胰腺损伤的针对性治疗应根据损伤分级和病人全身情况选择恰当的治疗方式。

  单纯胰腺Ⅰ级或Ⅱ级损伤病人,通过禁食、抑酸、抑酶等保守治疗手段,常可自行愈合,但病人可能出现胰瘘、腹腔感染、假性囊肿形成等并发症,一般经皮穿刺外引流或内镜下经胃穿刺内引流可治愈。如保守治疗过程中出现病情恶化或存在其他重要器官复合伤时应积极手术探查。对术中证实的Ⅰ级胰腺损伤仅需行外引流处理;Ⅱ级损伤可行清创后缝合胰腺实质裂伤及外引流。对胰腺内小血肿或挫伤,被膜完整时无需缝合以免导致坏死;表浅的裂伤也不需强调缝合被膜以免形成脓肿,重点在于充分有效地引流,以降低腹腔感染和脓肿的发生率。可在胰周放置多根多孔引流管,或双套管进行持续灌洗以防止引流管堵塞。术后监测引流量及性状,当引流液淀粉酶水平低于血清值>48h,可以拔除引流管。

  Ⅲ级胰腺损伤一般主张行远端胰腺切除,近侧胰腺断端可缝合并放置引流管,尽可能找到主胰管进行结扎或缝扎,以降低胰瘘发生率。对儿童病人应尽可能保留脾脏,以免发生脾切除术后相关的严重感染。对成年病人,如远端胰腺与脾静脉间难以分离或分离过程中发生出血,则不必强求保留脾脏。当病人血流动力学不稳定时,建议同时行脾切除术以缩短手术时间。目前尚无前瞻性随机对照研究比较钉合器和手工缝合在闭合胰腺断端时的优劣,但辨识主胰管并单独结扎可降低术后胰瘘的发生率。对于无污染的Ⅲ级胰腺损伤病人,也可以保留两侧胰腺,远侧端行胰腺空肠Roux-en-Y吻合,近侧端可以缝闭,也可与空肠肠襻端侧吻合。这种术式可最大限度保留器官(胰腺及脾脏),降低远期胰腺内外分泌功能不全的风险,但增加了手术时间和吻合口相关并发症发生率,不适用于全身情况不稳定的病人。胰管吻合修补术主要应用于刀刺伤等切缘整齐的胰腺损伤,但该术式技术难度大,术后并发症多,主要包括胰瘘和胰管狭窄,不推荐常规应用。单纯将胰腺创面与空肠行Roux-en-Y吻合后胰瘘的发生率较高,在手术难度与手术时间方面均无优势,不宜常规采用。近年来随着ERCP技术的进步,有应用ERCP技术放置支架成功治疗胰腺颈部断裂损伤的报告。亦有完全保守疗法成功治疗Ⅲ级以上胰腺损伤的报告。这些案例大多为儿科病人,目的是尽量保全胰腺内外分泌功能,但胰腺假性囊肿的发生率高达30%以上,其远期疗效仍待评价。

  Ⅳ级和Ⅴ级胰腺损伤比较复杂,应以抢救生命为目的的损伤控制性手术理念为指导原则,而不应勉强行确定性手术治疗。如果十二指肠未受损伤且壶腹部完整,最简单有效的选择是清创止血、冲洗后放置多根引流管,术后待病情稳定后再行确定性手术。该术式的缺点是术后胰瘘的发生率极高,因此,有学者认为行胰头部切除可能更有利于减少手术次数和并发症。处理:Ⅴ级胰腺损伤的确定性术式是离断胰头损伤处,缝合近端胰腺断端,远端胰腺与空肠行Roux-en-Y吻合。对胰头损伤严重的病人,可行胰十二指肠切除术,但Ⅴ级胰腺损伤通常合并多发器官损伤,此时病人往往血流动力学不稳定,病死率极高。

  4.术后并发症及处理

  胰腺损伤病人术后并发症发生率高达30%左右,胰瘘最为常见,发生率为10%~18%。通过术中充分有效引流,大多数胰瘘可以通过保守治疗或二期确定性手术治愈。使用生长抑素可减少胰腺损伤病人的胰液流出量,有助于减少胰瘘发生。长期胰瘘尤其是造影证实的与胰管相通的严重胰瘘病人,可行ERCP并放置支架治疗。Thomson等报告48例应用ERCP技术放置胰管支架治疗胰腺损伤后胰瘘和假性囊肿等并发症的病人,其中约3/4的病人最终避免了手术治疗。

  创伤后胰腺炎是另一常见并发症,一般经保守治疗可治愈。约10%~25%的胰腺损伤病人并发脓肿形成,可在超声引导下行穿刺置管引流治疗。腹腔出血是术后严重的并发症,多与胰瘘相关,可致病情急剧恶化,首选介人栓塞治疗。如果造影检查未能明确出血部位,应立即再次开腹探查,此时腹腔水肿粘连,病人一般情况多较差,手术风险极大。胰腺假性囊肿形成是后期并发症,可据情况行内引流或外引流治疗。

  综上,胰腺损伤多继发于腹部创伤,多为急重症病人,一般情况较差,且多合并有其他器官的同时性损伤,与择期胰腺手术比较,胰腺损伤的处置更复杂,术式选择也极具不确定性,术后极易发生并发症,治疗周期与风险均显著高于择期胰腺手术,甚至需要进行二次手术以完成确定性治疗。因此,应以生命第一、功能第二为指导原则,首先要控制出血及保障重要器官的灌注,维持血流动力学的稳定;其次是消化道的完整及功能保留,在损伤控制理念下,必要时分期手术实现上述目标。另外,要对术后并发症及再次手术有充分的预见性,并为预防并发症及可能的再次手术创造条件。

参考文献(略)

(来源:全文发表于《中国实用外科杂志》,,35(03):-.作者单位:医院)

《外科创新论坛》



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